{"id":3145,"date":"2019-09-27T15:36:26","date_gmt":"2019-09-27T13:36:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.alpha1-deutschland.org\/?p=3145"},"modified":"2020-03-10T15:49:35","modified_gmt":"2020-03-10T14:49:35","slug":"lungenvolumenreduktion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/alpha1-deutschland.org\/en\/lungenvolumenreduktion","title":{"rendered":"Lung volume reduction"},"content":{"rendered":"
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Lung volume reduction<\/span><\/h1>\n<\/div>\n\n\n\n
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Author<\/h4><\/span><\/span>\n<\/div>\n
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Referentin: PD Dr. Daniela Gompelmann<\/strong>, Thoraxklinik am Universit\u00e4tsklinikum Heidelberg
\nZusammenfassung: Prof. Dr. med. Gratiana Steinkamp<\/strong>,\u00a0so erschienen im Alpha1-Journal 1-2019.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Erkrankung COPD<\/span><\/h2>\n

Die zwei wesentlichen Komponenten der COPD-Erkrankung sind die Verengung (Obstruktion) der Atemwege und die Lungen\u00fcberbl\u00e4hung bedingt durch das Emphysem. Dar\u00fcber hinaus hat die Lungenerkrankung auch wesentliche Auswirkungen auf den gesamten Organismus au\u00dferhalb der Lunge und f\u00fchrt zum Beispiel zu Untergewicht.
\nBei der Lungenfunktionsuntersuchung kann man den eingeschr\u00e4nkten Atemfluss unter anderem durch den Messwert FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde) darstellen. Jede Person mit AATM sollte ihren FEV1-Wert kennen. Bei einer Obstruktion ist dieser Wert meist vermindert, d.h. unterhalb von 80% des Solls. Nur bei einer beginnenden, leichtgradigen Obstruktion ist dieser Wert noch normal. Die Lungen\u00fcberbl\u00e4hung l\u00e4sst sich durch das Residualvolumen (RV) absch\u00e4tzen. Das RV misst diejenige Luftmenge, die nach maximaler Ausatmung noch in der Lunge zur\u00fcckbleibt. Hier sind Werte oberhalb der Normalwerte krankhaft. Dabei ist der Normbereich nicht richtig definiert, man geht jedoch bei einem Messergebnis von \u00fcber 130 oder 150% des Solls von einer Lungen\u00fcberbl\u00e4hung aus.<\/p>\n

Lungen\u00fcberbl\u00e4hung und ihre Folgen<\/span><\/h2>\n

Menschen mit einer Lungen\u00fcberbl\u00e4hung und auch dadurch vergr\u00f6\u00dfertem Brustkorb haben eine ver\u00e4nderte Atemmechanik. Dadurch m\u00fcssen sie bereits in Ruhe viel mehr Muskelkraft zum normalen Atmen aufwenden als Gesunde, welches das Gef\u00fchl von Luftnot verleiht. Insbesondere dr\u00fcckt die vergr\u00f6\u00dferte, luftreiche Lunge den wichtigsten Atemmuskel, das Zwerchfell, nach unten in Richtung Bauchraum. Das nach unten gedr\u00fcckte Zwerchfell nimmt eine flachere Form an und bewegt sich dadurch weniger effizient.<\/p>\n

Reduktion des Lungenvolumens<\/span><\/h2>\n

Stark \u00fcberbl\u00e4hte Lungenbereiche tragen nicht ausreichend zum Atmen und zum Gasaustausch bei. Vielmehr dr\u00fccken sie benachbarte, eigentlich noch gut funktionierende Lungenareale zusammen und f\u00fchren dar\u00fcber hinaus zur Ver\u00e4nderung der Atemmechanik. Schon in den 1950er Jahren haben Thoraxchirurgen damit begonnen, stark emphysemat\u00f6se Lungenareale zu entfernen, damit sich die ges\u00fcnderen Lungenareale wieder besser ausdehnen k\u00f6nnen. Die damaligen Operationsergebnisse waren zwar ermutigend, jedoch mit einer hohen Sterblichkeit verbunden, so dass dieses Operationsverfahren zun\u00e4chst wieder in Vergessenheit geriet.
\nErst in den 1990er Jahren wurde die Lungenvolumenreduktionsoperation wieder vermehrt durchgef\u00fchrt. Die Studienergebnisse aus diesen Jahren wiesen neben einer Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t auch ein l\u00e4ngeres \u00dcberleben der operierten Patienten nach. Allerdings war weiterhin die Sterblichkeit nach diesem Verfahren hoch: sie lag bei durchschnittlich 8% innerhalb der ersten drei Monaten nach der Operation (Fishman et al. NEJM 2003). Auch zum AATM wurden zwei sehr kleine Studien ver\u00f6ffentlicht, die ebenfalls eine Verbesserung der Lungenfunktion und Belastbarkeit aufwiesen, jedoch auch mit einer Tendenz zur erh\u00f6hten Sterblichkeit im Vergleich zur konservativen Therapie einhergingen (Cassina et al. Eur Respir J 1998; Stoller et al. Ann Thorac Surg 2007).
\nAufgrund dieser Ergebnisse wurde nach alternativen Behandlungsoptionen gesucht, mit denen der gleiche positive Effekt der Lungenvolumenreduktionsoperation, jedoch mit einer geringeren Sterblichkeit, erzielt werden kann.<\/p>\n

Ventile zur Lungenvolumenreduktion<\/span><\/h2>\n

Die Idee war, die Luftmenge in einem Lungenlappen zu verkleinern, ohne dass eine Operation n\u00f6tig ist. So wurden verschiedene Techniken entwickelt, die ohne Operation w\u00e4hrend einer Lungenspiegelung (Bronchoskopie) durchgef\u00fchrt werden k\u00f6nnen. Eine dieser M\u00f6glichkeiten ist die Implantation von Ventilen, die in den am meist emphysemat\u00f6s ver\u00e4nderten und \u00fcberbl\u00e4hten Lungenlappen eingesetzt werden. Durch ihre Einweg-Funktion lassen diese beim Einatmen keine neue Luft in den Lungenlappen hinein. Beim Ausatmen str\u00f6mt die Luft jedoch durch die Ventile aus der Lunge heraus. So wird mit der Zeit der Luftgehalt in diesem Lungenlappen immer geringer, das Gewebe f\u00e4llt allm\u00e4hlich zusammen (es bildet sich eine sogenannte Atelektase). Dementsprechend k\u00f6nnen sich benachbarte ges\u00fcndere Lungenabschnitte wieder ausdehnen und zudem kann sich das Zwerchfell wieder besser bewegen.
\nBei jedem Patienten \u00fcberpr\u00fcfen \u00c4rzte zun\u00e4chst mithilfe einer Computertomographie (CT), welcher der f\u00fcnf Lungenlappen am st\u00e4rksten \u00fcberbl\u00e4ht und emphysemat\u00f6s zerst\u00f6rt ist. Bei einer Bronchoskopie werden die Ventile dann in diejenigen Bronchien eingesetzt, die zu dem betroffenen Lungenlappen f\u00fchren. Das dauert etwa 20 Minuten.
\nStudienergebnisse von rund 1.000 Patienten wurden inzwischen in klinischen randomisierten Studien ver\u00f6ffentlicht (u.a. Klooster et al. NEJM 2015; Criner et al. Am J Respir Crit Care Med 2018). Wenn die Patienten sorgf\u00e4ltig ausgew\u00e4hlt werden, nimmt nach Einsetzen der Ventile ihre FEV1 zu und das Residualvolumen nimmt ab. Zudem verbessern sich die k\u00f6rperliche Leistungsf\u00e4higkeit, wie z.B. das Gehen beim 6-Minuten-Gehtest, und Lebensqualit\u00e4t. Nach diesen vielversprechenden Ergebnissen empfahlen auch Experten in den Behandlungsleitlinien die Lungenvolumenreduktion mit Ventilen, zuletzt die deutsche COPD-Leitlinie von 2018.<\/p>\n

Indikation f\u00fcr Ventile<\/span><\/h2>\n

Nur bei Patienten mit dem Nachweis eines Emphysems in der CT kann eine Ventiltherapie diskutiert werden. F\u00fcr die Lungenfunktionstestung m\u00fcssen Grenzwerte eingehalten werden, wie FEV1 zwischen 15 und 50% des Solls und RV \u00fcber 200% des Solls. Vorgaben gelten auch f\u00fcr Gehstrecke und Lebensqualit\u00e4t. Wichtig ist, dass die Patienten ansonsten optimal konservativ behandelt worden sind. Eine Ventiltherapie ist dar\u00fcber hinaus nur dann erfolgversprechend, wenn keine Kollateralventilation zwischen den Lungenlappen besteht. Eine solche Kollateralventilation liegt dann vor, wenn die benachbarten Lungenlappen nicht vollst\u00e4ndig voneinander getrennt sind, sondern durch eine Gewebebr\u00fccke miteinander verwachsen sind. Bei einer solchen Kollateralventilation k\u00f6nnte der mit Ventilen versorgte Lungenlappen vom Nachbarlappen aus bel\u00fcftet werden, was die Wirksamkeit des Ventils unterlaufen w\u00fcrde. Im CT oder mit einer speziellen Messung w\u00e4hrend der Bronchoskopie (Chartis\u00ae) stellen \u00c4rzte die Kollateralventilation fest.
\nEs gibt jedoch auch andere Gr\u00fcnde, die gegen eine Ventiltherapie sprechen. So darf der Patient weder Bronchiektasen noch chronische Lungeninfektionen haben, keine akute Lungenentz\u00fcndung und keine abkl\u00e4rungsbed\u00fcrftigen verd\u00e4chtigen Befunde in der Lunge.<\/p>\n

Behandlungsergebnisse nach Ventiltherapie<\/span><\/h2>\n

Sorgf\u00e4ltig ausgew\u00e4hlte Patienten k\u00f6nnen von der Ventilimplantation profitieren: Ihre Belastbarkeit, die Lebensqualit\u00e4t und die Lungenfunktion werden besser, Beschwerden nehmen ab. Auch die Lebenszeit wird verl\u00e4ngert, wenn eine maximale Volumenreduktion des Ziellungenlappens erreicht wird (Gompelmann et al. Respiration 2018). Allerdings wird die Lunge nach dem Eingriff nicht wieder gesund und das Fortschreiten der COPD kann nicht gestoppt werden.
\nEine wichtige und relativ h\u00e4ufige Komplikation ereignet sich bei ca. einem Drittel der Patienten innerhalb der ersten drei Tage: ein Pneumothorax. Das Lungengewebe des benachbarten Lungenlappens rei\u00dft durch die Volumenverschiebung ein, sodass nun die eingeatmete Luft durch den Riss hindurch in den Brustkorb str\u00f6mt. Durch den damit aufgehobenen Unterdruck im Brustkorb kollabiert die Lunge. Man bekommt sehr schlecht Luft und hat starke Schmerzen. Manchmal wird sogar etwas Luft aus dem Brustraum herausgedr\u00fcckt und ist dann unter der Haut als knisternde Vorw\u00f6lbung tastbar.
\nBehandelt wird solch ein Pneumothorax, indem eine Drainage von au\u00dfen zwischen zwei Rippen in den Brustraum eingef\u00fchrt wird, sodass die ausgetretene Luft wieder abgesaugt werden kann. Das funktioniert in den meisten F\u00e4llen gut. Wenn jedoch nicht gen\u00fcgend Luft abgef\u00fchrt werden kann, m\u00fcssen die Ventile wieder entfernt werden. In diesem Falle hat der Patient keinen Gewinn durch die Ventiltherapie. Wenn die Ventile nicht entfernt werden m\u00fcssen und der Pneumothorax alleine durch die Drainagenbehandlung ausheilt, sind die Erfolgsaussichten jedoch selbst nach dieser Komplikation gut.
\nIn zwei kleinen Studien wurde die Ventiltherapie auch bei insgesamt 21 Personen mit AATM angewendet (Tuohy et al. Clin Respir J 2012; Hillerdal et al. Respiration 2014). Der Lungenfunktionswert FEV1 stieg schnell nach der Ventiltherapie deutlich an und blieb bei den meisten Patienten jahrelang auf einem besseren Niveau als vor dem Eingriff.<\/p>\n

Summary<\/span><\/h2>\n

Bei ausgesuchten Patienten mit einer COPD und einem Lungenemphysem kann die Ventiltherapie die Lebensqualit\u00e4t deutlich verbessern. Erfahrungen bei Patienten mit AATM sind noch sehr begrenzt. Die m\u00f6glichen Vor- und Nachteile des Ventils m\u00fcssen Arzt und Patient sorgf\u00e4ltig abw\u00e4gen. Wichtig zu erw\u00e4hnen ist, dass eine Ventiltherapie kein Hindernis f\u00fcr eine Lungentransplantation darstellt, die vor allem bei j\u00fcngeren Patienten mit einem AATM und einer bereits erheblich eingeschr\u00e4nkten Lungenfunktion in Betracht gezogen werden sollte.<\/p>\n

Zusammenfassung: Prof. Dr. med. Gratiana Steinkamp,\u00a0as published in Alpha1 Journal 1-2019.<\/a><\/p>\n<\/div>\n\n\n\n\n\t\t\t<\/div> \n\t\t<\/div>\n\t<\/div> \n<\/div><\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Lungenvolumenreduktion AutorIn Referentin: PD Dr. Daniela Gompelmann, Thoraxklinik am Universit\u00e4tsklinikum Heidelberg Zusammenfassung: Prof. Dr. med. Gratiana Steinkamp,\u00a0so erschienen im Alpha1-Journal 1-2019. 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