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Dr. Heike Isensee, Alpha1 Deutschland e.V., so erschienen im Alpha1-Journal 1/2022.
Am 26.04.2022 hielt die Rechtsanwältin Nadine Stark für eine Onlineveranstaltung der ACHSE (der Allianz chronischer seltener Erkrankungen, quasi der Dachverband der Seltenen Erkrankungen) einen Vortrag mit Diskussion zum Thema Hilfsmittel.
Hilfsmittel wie z. B. ein Rollator, ein Sauerstoffgerät etc. werden im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Derzeit gibt es ca. 36.000 verschiedene Hilfsmittel für alle denkbaren Einsatzgebiete, deren Indikationen dort nur sehr schwammig formuliert sind. Auf alle diese gelisteten Hilfsmittel hat – in der Theorie – jeder gesetzlich versicherte Patienten Anspruch, wenn er/sie ein solches benötigt – aber eben nur in der Theorie. Dazu später mehr.
Versicherungsstatus entscheidet über Hilfsmittelversorgung: Ein Blick auf gesetzliche und private Optionen
Vorneweg ist natürlich – wie so oft – zu unterscheiden, ob der Patient gesetzlich oder privat versichert ist. Auch bei den Privatpatienten ist das Hilfsmittelverzeichnis Grundlage für die Versorgung, jedoch ist hier auf die Bedingungen des gewählten Versicherungstarifes zu achten. Viele Privatversicherte wählen zwar die Chefarztbehandlung bei ihren Versicherungstarifen, entscheiden sich aber für den kostengünstigsten Hilfsmitteltarif. In einem solchen Fall kann dann später die Versorgung deutlich schlechter sein als bei Kassenpatienten. Die vertraglichen Finessen des Privatversicherungs-Systems sollen jedoch nicht Inhalt dieses Artikels sein, daher wieder zurück zu den Bedingungen für gesetzlich Versicherte.
Die Grundlage für die Versorgung mit Hilfsmitteln ist u.a. im SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch) geregelt. Entscheidende Begriffe sind das Hilfsmittelverzeichnis, der Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen, die Leistungserbringer (also z. B. Sauerstofflieferant, Sanitätshaus etc.) und das Thema Selbstbeteiligung (bei Artikeln, die kein reines Kassenmodell sind).
Der Weg zum Hilfsmittel: Diagnose, Hilfsmittelverzeichnis und die Herausforderungen der Verordnung
Der erste Schritt, um an ein Hilfsmittel zu kommen, ist der Gang zum Arzt zur Feststellung der Diagnose. Im Hilfsmittelverzeichnis gibt es zehn Untergruppen für verschiedene Einsatzbereiche. Die einzelnen Positionen sind gliedern sich dann bis hin zur spezifischen Produktart. Wichtig zu wissen: Der gesetzlich Versicherte hat nur Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung, d.h., die Krankenkasse wird immer bemüht sein, das preiswerteste Produkt aus der Produktgruppe zu gewähren. Die Hilfsmittelverordnung wird auf einem (kleinen!) Formular, dem Muster 16, ausgestellt. Darauf darf der Arzt maximal drei Hilfsmittel rezeptieren – bzw. jeweils die Produktart des Hilfsmittels. Die ärztliche Verordnung muss die Diagnose enthalten sowie idealerweise auch Begründungen/ genauere Erläuterungen/Erklärung der Erkrankung. Dafür ist jedoch auf dem Formular gar kein Platz vorhanden, weswegen es sinnvoll ist, notwendige weitere Angaben der Verordnung gesondert beizufügen. Vor allem bei seltenen Erkrankungen, die die Kassenmitarbeiter in der Regel nicht kennen, ist die Ablehnung des Antrags sonst oft schon vorprogrammiert.
Das Problem bei der Verschreibung ist auch die Tatsache, dass das Ausfüllen des Formulars sehr kompliziert ist. Die Diagnose muss korrekt codiert sein, die Ärzteschaft bekommt normalerweise keine Ausbildung, welche Hilfsmittel es überhaupt am Markt gibt und es existiert auch kein sinnvolles Verzeichnis, in dem man „schnell mal“ nachschlagen kann. Bei zigtausend Mitteln nun das richtige zu finden, das zu der Diagnose passt, und dieses richtig zu codieren, ist nicht immer einfach, zumal oft bei seltenen Erkrankungen keine Leitlinien im Katalog vorhanden sind. Der Arzt muss das Krankheitsbild schon gut kennen, um die richtige Verordnung ausstellen zu können. Dennoch: Ohne Arzt geht nichts. Wir Patienten können es Ärzten durch unsere Mitarbeit aber leichter machen. Im Vorfeld sollten wir schon folgende Fragen beantworten: Wofür brauche ich das Hilfsmittel? In welchen Situationen werde ich es einsetzen?
Lebenserleichterung durch Hilfsmittel: Erfahrungsaustausch und Informationsquellen
Welche Dinge in meinem Leben wird es mir erleichtern bzw. ermöglichen? Es macht auch Sinn, sich vorneweg mit anderen Patienten in vergleichbarer Situation (z. B. über eine Selbsthilfegruppe oder während einer Reha) darüber zu unterhalten, welche Geräte/Hilfsmittel diese haben oder schon hatten, und wie sie damit zurechtkommen. Auch ein Informationsgespräch bei einem oder mehreren Leistungserbringern (z. B. Sauerstoff-Versorger) macht Sinn, um zu erfahren, welche Systeme auf dem Markt sind, was die Vor- und Nachteile sind. Dabei sollte man auch daran denken, dass der Leistungserbringer auch wohnortnah agiert, wenn z. B. etwas zu reparieren oder nachzufüllen ist.
Mit klaren Vorstellungen seitens des Patienten ist es für den Arzt leichter, den richtigen „Siebensteller“ auf das Rezept zu schreiben. Mit diesem Code kann der Arzt dann die Produktart festlegen. Er sollte in jedem Fall angeben, welchen Ausgleich/welche Selbstständigkeit das Hilfsmittel dem Patienten ermöglichen wird. Auch ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Arzt und Leistungserbringer sinnvoll.
„Je ausführlicher der Arzt begründet, umso wahrscheinlicher wird der Antrag bewilligt.“
Diese Verordnung, die übrigens nur 28 Tage gültig ist, geht an den Leistungserbringer, also z. B. den Sauerstoff-Lieferanten. Dieser konkretisiert dann den Anspruch. Die Leistungserbringer sind in der Regel die Spezialisten für die verschiedenen Hilfsmittel und geben den Antrag für die Hilfsmittelversorgung an die Krankenkasse weiter. Der gewählte Leistungserbringer muss Vertragspartner der entsprechenden Krankenkasse sein. Und: Es gibt riesige Unterschiede bei den Leistungserbringern. Ist man als Patient nicht mit dem Service zufrieden, kann man wechseln. Es ist wichtig zu wissen, dass man ein Wahlrecht hat und nicht angewiesen ist auf überteuerte Preise oder schlechten Service. Viele Leistungserbringer haben aus Personalmangel auch einfach keine freien Kapazitäten. Das sollte im Vorfeld abgeklärt sein.
Genehmigungshürden: So beeinflussen Sie den Prozess für Ihre Hilfsmittelzulassung
Die Krankenkasse nun hat einen sogenannten Genehmigungsvorbehalt. Das bedeutet, dass ggf. die Genehmigung nicht sofort gegeben wird (oftmals gibt es einen Genehmigungsverzicht bei Kleinbeträgen bis 250 Euro). Die Entscheidung, ob das Hilfsmittel genehmigt wird, wird nur auf Basis der Aktenlage bzw. der Verordnung gefällt. D.h. je ausführlicher der Arzt begründet hatte, umso wahrscheinlicher wird der Antrag bewilligt. Dabei bezahlt die Krankenkasse in der Regel das preiswerteste Modell der Produktgruppe. Leider kennen sich auch die Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenkassen kaum mit seltenen Erkrankungen aus. Es kann also Sinn machen, sich als Versicherter direkt mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen und die eigene Krankheit und Situation zu erklären. So erleichtert man dem Sachbearbeiter die Arbeit.
MDK-Begutachtung: So beeinflussen Sie den Prozess für Ihre Hilfsmittelgenehmigung
Im Fall, dass die Verordnung nicht sofort genehmigt wird, zieht die Krankenkasse den MDK (medizinischen Dienst der Krankenkassen) hinzu. Dieser macht nur das Notwendigste und steht nicht für den Patienten ein, sondern hat den Auftrag, für die Krankenkasse eine optimale Wirtschaftlichkeit zu erwirken. Auch bei der Begutachtung durch den MDK wird primär die Aktenlage geprüft, ohne dass der Patient selber untersucht wird. Dies ist auch der Tatsache geschuldet, dass der MDK unter extremem Personalmangel, vor allem hinsichtlich von Ärzten, leidet. Normalerweise kennen sich diese auch nicht mit seltenen Erkrankungen aus. Also noch einmal: Das A und O ist die ausführliche und korrekte Verordnung des Arztes! Nur in seltensten Fällen wird ein Mitarbeiter des MDK den Patienten untersuchen oder mit diesem reden.
Für einige Alphas unverzichtbares Hilfsmittel: mobile Sauerstoffgeräte.
Achtung, was man auf keinen Fall machen sollte, ist, sich das Hilfsmittel ohne erteilte Genehmigung der Krankenkasse schon vorneweg auf eigene Kosten zu besorgen. Dann nämlich gilt man als „schon versorgt“ und verliert den Anspruch auf Leistung. Auch eine nachträgliche Kostenerstattung ist dann nicht möglich.
Die verschiedenen Arten der Krankenkassen handeln sehr unterschiedlich in ihren Genehmigungsvorgängen – daher variieren die Bewilligungsquoten stark.
Was soll man tun, wenn nun keine Genehmigung erteilt wurde? Ganz wichtig ist zu wissen, dass man innerhalb eines Monats nach der Ablehnung Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen muss.
Beschwerde bei der Krankenkasse: Ihre Stimme für die Hilfsmittelversorgung
s kann Sinn machen, zusätzlich direkt an den Vorstand der Krankenkasse einen Beschwerdebrief mit Begründung zu schreiben. Auch an die Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen (Bundesversicherungsamt) kann man dieses Schreiben versenden. In jedem Fall sollte man darin seine Erkrankung gut und verständlich beschreiben. Diese Beschwerdeschreiben müssen nicht innerhalb eines Monats erfolgen. Es gibt Untersuchungen, nach denen einige Krankenkassen nicht korrekt nach den gesetzlichen Regelungen handeln und dadurch den Patienten um die Hilfsmittel bringen, die ihm gesetzlich zustehen. Durch ein Beschwerdeschreiben erreicht man ggf., dass das Vorgehen nochmals überprüft und die Genehmigung ausgesprochen wird. Auch kann man natürlich professionelle Hilfe durch einen Anwalt oder durch eine Patientenvertretung suchen.
Da man keinen Anspruch auf ein spezifisches Produkt, sondern nur auf das wirtschaftlichste, sprich: billigste hat, muss man bei Auswahl eines teureren Produktes mit Mehrkosten rechnen, die man dann selbst bezahlen muss. Über die Höhe der Selbstbeteiligung sollte man sich vorher informieren. Manchmal ist es jedoch hilfreich, mittels genauer Begründung durch den Arzt ein spezielles Produkt zu beantragen (z. B. besonders leichter Rollator, wenn jemand extrem geschwächt ist). Manche Krankenkassen bezahlen dann bei guter Begründung auch das teurere Modell.
Nach erteilter Genehmigung kann dann der Leistungserbringer endlich das Hilfsmittel an den Patienten ausliefern. Manchmal ist der Weg bis dahin ganz schön nervenaufreibend und zeitintensiv.
Vorausschauende Planung: Der Weg zum benötigten Hilfsmittel durch kluge Vorbereitung
Als Resümee des Ganzen gilt: Es macht mehr Sinn, im Vorfeld Arbeit zu investieren, eine gute und umfassende Begründung/Erklärung für die Notwendigkeit des Hilfsmittels zu verfassen, als später viel Energie für einen Widerspruch zu „verbraten“ oder schlimmstenfalls sogar Klage vor dem Sozialgericht zu führen. Je mehr Informationen der Krankenkasse und dem MDK vorliegen, umso sicherer ist der erfolgreiche Weg zum benötigten Hilfsmittel.
